TERCEIRA IDADE
Atividade Física e
Saúde no Idoso
Posição oficial da Sociedade
Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Antonio Claudio Lucas da Nóbrega,
Elizabete Viana de Freitas, Marcos Aurélio Brazão de Oliveira, Marcelo Bichels Leitão,
José Kawazoe Lazzoli, Ricardo Munir Nahas, Cláudio Aparício Silva Baptista, Félix
Albuquerque Drummond, Luciano Rezende, Josbel Pereira, Maurílio Pinto, Rosana Bento
Radominski, Neiva Leite, Edilson Schwansee Thiele, Arnaldo José Hernandez, Cláudio Gil
Soares de Araújo, José Antonio Caldas Teixeira, Tales de Carvalho, Serafim Ferreira
Borges, Eduardo Henrique De Rose
INTRODUÇÃO
Esta publicação representa o
posicionamento oficial e conjunto da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME) e
da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) sobre atividade física e
saúde em indivíduos idosos. O propósito deste documento é divulgar os conceitos atuais
referentes ao tema de forma prática e objetiva, visando ampliar a recomendação da
prática de atividade física pelos profissionais de saúde que lidam com indivíduos
idosos. Os interessados em se aprofundar no tema devem consultar a bibliografia
relacionada.
JUSTIFICATIVA
Com o advento de inúmeros medicamentos
que permitiram maior controle e um tratamento mais eficaz das doenças infecto-contagiosas
e crônico-degenerativas, aliados aos avançados métodos diagnósticos e ao
desenvolvimento de técnicas cirúrgicas cada vez mais sofisticadas e eficientes, houve um
aumento significativo da expectativa de vida do homem moderno. A conseqüência natural
disto foi o aumento da vida média do homem que hoje se situa em torno de 66 anos (20 anos
a mais do que em 1950). Atualmente, estima-se que a cada 10 indivíduos no mundo, um tenha
mais de 60 anos, idade acima da qual o indivíduo é considerado idoso no nosso meio,
segundo a Organização Mundial da Saúde.
O envelhecimento populacional é um
fenômeno mundial que se repete também aqui no Brasil. Segundo dados do IBGE, no ano de
2030 o Brasil terá a sexta população mundial em número absoluto de idosos. As doenças
ligadas ao processo do envelhecimento levam a um dramático aumento dos custos
assistenciais de saúde, além de importante repercussão social com grande impacto na
economia dos países. A maioria das evidências mostra que o melhor modo de otimizar e
promover a saúde no idoso é prevenir seus problemas médicos mais freqüentes. Estas
intervenções devem ser direcionadas em especial na prevenção das doenças
cardiovasculares (DCV), consideradas a principal causa de morte nesta faixa etária. Por
outro lado, o sedentarismo, a incapacidade e a dependência são as maiores adversidades
da saúde associadas ao envelhecimento. As principais causas de incapacidade são as
doenças crônicas, incluindo as seqüelas dos acidentes vasculares encefálicos, as
fraturas, as doenças reumáticas e as DCV, entre outras.
O Centro Nacional de Estatística para
a Saúde estima que cerca de 84% das pessoas com idade igual ou superior a 65 anos sejam
dependentes para realizar as suas atividades cotidianas, constituindo-se no maior risco de
institucionalização.
Estima-se que em 2020 ocorrerá um
aumento de 84 a 167% no número de idosos com moderada ou grave incapacidade. Entretanto,
a implantação de estratégias de prevenção, como a prática da atividade física (AF)
regular e de programas de reabilitação poderão promover a melhora funcional e minimizar
ou prevenir o aparecimento dessa incapacidade.
FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
O envelhecimento é um processo
contínuo durante o qual ocorre um declínio progressivo de todos os processos
fisiológicos. Mantendo-se um estilo de vida ativo e saudável pode-se retardar as
alterações morfofuncionais que ocorrem com a idade.
Alterações Cardiovasculares do
Envelhecimento
O aumento da expectativa de vida trouxe
maiores conhecimentos acerca das alterações fisiológicas que ocorrem no aparelho
cardiovascular e no sistema músculo esquelético. Permanece, contudo, a dificuldade
quanto à definição da estreita fronteira entre envelhecimento normal e as alterações
patológicas.
O envelhecimento encontra-se associado
a alterações estruturais cardíacas que tendem a ser individualizadas. Ocorre o aumento
da massa cardíaca da ordem de 1 a 1,5 g/ano, entre 30 e 90 anos de idade. As paredes do
ventrículo esquerdo (VE) aumentam levemente de espessura bem como o septo
interventricular, mesmo em ausência de DCV, mantendo no entanto, índices
ecocardiográficos normais. Essas alterações estão relacionadas à maior rigidez da
aorta, determinando aumento na impedância ao esvaziamento do VE, com conseqüente aumento
da pós-carga. Paralelamente, há deposição de tecido colágeno, principalmente na
parede posterior do VE. A infiltração colágena do miocárdio aumenta a rigidez do
coração. A função sistólica mantém-se inalterada, ocorrendo por outro lado redução
da complacência ventricular com prejuízo da função diastólica, determinando o
prolongamento do tempo de relaxamento ventricular. É provável que esses achados estejam
relacionados à diminuição da recaptação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático.
Com o envelhecimento, a modulação da
função cardíaca pelo sistema nervoso autônomo (adrenérgico e vagal) diminui,
ocorrendo declínio na resposta à estimulação adrenérgica do coração senescente. A
resposta ß-adrenérgica reduzida (menor ativação neural e diminuição da densidade dos
receptores ß-adrenérgicos) leva a menor cronotropismo, inotropismo e vasodilatação
arterial. Em conseqüência, durante o exercício ocorre uma diminuição da freqüência
cardíaca máxima (FCmáx) e do volume sistólico máximo (responsável por 50% da
redução do VO2máx relacionadas à idade).
As artérias sofrem alterações na
elasticidade, distensibilidade e dilatação. O esvaziamento ventricular dentro da aorta
menos complacente favorece o aumento da pressão arterial sistólica, enquanto que o
aumento da resistência arterial periférica determina um incremento progressivo da
pressão arterial média. As paredes da aorta tornam-se mais espessas pela infiltração
de colágeno, mucopolissacarídeos e deposição de cálcio, com descontinuação das
lâminas elásticas. A velocidade da onda de pulso está aumentada, refletindo a redução
da complacência vascular. A circulação periférica sofre alterações morfológicas e
funcionais, tais como a redução da relação capilar/fibra muscular, menor diâmetro
capilar e alteração da função endotelial. Especificamente, ocorre redução na
liberação de óxido nítrico e menor resposta vasodilatadora dependente do endotélio,
embora a resposta dos músculos lisos aos vasodilatadores diretos esteja inalterada.
Estas limitações cardiovasculares em
conjunto levam à diminuição do débito cardíaco máximo que produz uma redução do
consumo máximo de oxigênio (VO2máx) da ordem de 0,4 a 0,5 mlokg-1omin-1oano-1 (i.e., 1%
a cada ano no adulto). Embora características genéticas influenciem na taxa de declínio
do VO2máx, a manutenção da AF regular pode desacelerar esta redução à metade.
Alterações Musculo-Esqueléticas
No Idoso
O sistema neuromuscular no homem
alcança sua maturação plena entre 20 a 30 anos de idade. Entre a 3ª e 4ª décadas a
força máxima permanece estável ou com reduções pouco significativas. Em torno dos 60
anos, é observada uma redução da força máxima muscular entre 30 e 40%, o que
corresponde a uma perda de força de cerca de 6% por década dos 35 aos 50 anos de idade e
a partir daí, 10% por década.
No idoso ocorre também uma redução
da massa óssea, mais freqüentemente em mulheres, que quando ocorre em níveis mais
acentuados, caracteriza a osteoporose que pode predispor à ocorrência de fraturas.
Após os 35 anos há alteração
natural da cartilagem articular que associada às alterações biomecânicas adquiridas ou
não, provocam ao longo da vida degenerações diversas que podem levar à diminuição da
função locomotora e da flexibilidade, acarretando maior risco de lesões.
EFEITOS DA ATIVIDADE FÍSICA NOS
IDOSOS
A prática da AF é recomendada para
manter e/ou melhorar a densidade mineral óssea e prevenir a perda de massa óssea. A AF
regular exerce um efeito positivo na preservação da massa óssea, entretanto, ele não
deve ser considerado como um substituto da terapia de reposição hormonal. A associação
entre tratamento medicamentoso e AF é uma excelente maneira de se prevenir fraturas.
A AF regular melhora a força, a massa
muscular e a flexibilidade articular, notadamente, em indivíduos acima de 50 anos. A
treinabilidade do idoso (a capacidade de adaptação fisiológica ao exercício) não
difere de indivíduos mais jovens.
A AF se constitui em um excelente
instrumento de saúde em qualquer faixa etária, em especial no idoso, induzindo várias
adaptações fisiológicas e psicológicas, tais como: - aumento do VO2máx - maiores
benefícios circulatórios periféricos - aumento da massa muscular - melhor controle da
glicemia - melhora do perfil lipídico - redução do peso corporal - melhor controle da
pressão arterial em repouso - melhora da função pulmonar - melhora do equilíbrio e da
marcha - menor dependência para realização de atividades diárias - melhora da
auto-estima e da autoconfiança - significativa melhora da qualidade de vida
A AF regular diminui a incidência de
quedas, o risco de fraturas e a mortalidade em portadores de doença de Parkinson. Para
maior benefício, a AF nesses pacientes deve incluir treinamento de equilíbrio,
caminhadas e exercícios de força.
A AF tem sido preconizada, também,
para outras doenças neurológicas como esclerose múltipla e doença de Alzheimer.
A AF regular nos idosos -
particularmente os exercícios nos quais se sustenta o próprio peso e exercícios de
força - promove maior fixação de cálcio nos ossos, auxiliando na prevenção e no
tratamento da osteoporose. Aumenta ainda a força e a endurance musculares, o equilíbrio
e a flexibilidade, com a conseqüente diminuição da incidência de quedas, fraturas e
suas complicações. Os idosos portadores de osteoartrose também podem e devem praticar
AF regular, desde que adaptada à sua condição.
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Embora uma avaliação médica
pré-participação seja fundamental, a impossibilidade de acesso a ela não deve impedir
a adoção de um estilo de vida ativo. As alternativas de avaliação vão desde simples
questionários até exames sofisticados. Os principais objetivos do exame clínico são: a
identificação de doenças pregressas e atuais, a avaliação do estado nutricional, do
uso de medicamentos, das limitações músculo-esqueléticas e do nível atual de AF.
Dentre os exames complementares, o mais
importante é o teste ergométrico cujos objetivos principais são: determinação da
tolerância ao esforço e detecção de isquemia miocárdica induzida pelo esforço. A
razão fundamental para realização do teste ergométrico no idoso, ainda que
assintomático e sem fatores de risco, é que a partir dos 55 anos o risco de doença
arterial coronariana (DAC) excede 10%, conferindo grande valor diagnóstico ao teste, ou
seja, um resultado normal reduz este risco para 2%, enquanto que um resultado alterado, o
eleva para 90%. A realização do teste ergométrico pode incluir medidas da ventilação
pulmonar e dos gases expirados (ergoespirometria), que permite a medida direta do consumo
máximo de oxigênio, a determinação do limiar anaeróbico e uma melhor identificação
da causa de intolerância ao esforço.
A avaliação pré-participação ideal
deve incluir ainda testes de força muscular e de flexibilidade, análise postural e
determinação da composição corporal. O objetivo conjunto destes testes é construir
uma prescrição individualizada, favorecendo um maior ganho de qualidade de vida quando
do envolvimento com atividades recreativas e otimizando o desempenho quando da prática de
uma modalidade desportiva.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS
Quando se considera a prescrição de
exercícios para indivíduos idosos, deve-se contemplar - a exemplo de outras faixas
etárias - os diferentes componentes da aptidão física: condicionamento
cardiorrespiratório, endurance e força musculares, composição corporal e
flexibilidade. Essa abordagem assegura a manutenção da mobilidade e da agilidade,
prolongando a independência do idoso e melhorando a sua qualidade de vida.
Um programa de AF para o idoso deve
estar dirigido para quebrar o ciclo vicioso do envelhecimento (Figura 1), aumentando a sua
potência aeróbica máxima e diminuindo os efeitos deletérios do sedentarismo. Deve
maximizar o contato social, reduzindo a ansiedade e a depressão, comuns nesta faixa
etária.
A exemplo de outras intervenções
médicas, a AF regular deve obedecer a alguns fundamentos, para assegurar a melhor
relação risco/benefício. As principais variáveis a serem observadas para a
prescrição são: modalidade, duração, freqüência, intensidade e modo de progressão.
Entretanto, é importante enfatizar que o planejamento dos exercícios deve ser
individualizado, levando em consideração os resultados da avaliação
pré-participação e as co-morbidades presentes.
A escolha da modalidade de exercício
deve valorizar acima de tudo as preferências pessoais e possibilidades do idoso. Após a
avaliação pré-participação, uma ou mais modalidades podem ser contra-indicadas em
decorrência de doenças encontradas no indivíduo. O lazer e socialização devem
integrar um programa bem sucedido. Para que tal ocorra, as atividades devem ser sempre que
possível em grupo e variadas.
Até há alguns anos atrás, a
recomendação para a prescrição de exercícios predominantemente aeróbicos era de que
os mesmos fossem realizados três a cinco vezes por semana, com duração de 20 a 30
minutos, com intensidade de leve a moderada. Alternativamente a esta prescrição formal,
pode-se acumular 2.000 kcal ou mais de gasto energético semanal, o que reduz de forma
expressiva a mortalidade geral e cardiovascular. Este gasto energético pode ser atingido
tanto através de atividades programadas (por exemplo: caminhar, nadar, pedalar,
hidroginástica) como também através de atividades do cotidiano e de lazer, como subir
escadas, cuidar de afazeres domésticos, cuidar do jardim, dançar, etc.
Evidências mais recentes sugerem que
atividades de intensidade acima de 4,5 equivalentes metabólicos (METs) proporcionam uma
redução adicional da mortalidade geral e cardiovascular da ordem de aproximadamente 10%.
Desta forma, sair da inatividade já traz consideráveis benefícios à saúde;
entretanto, para aqueles que já praticam AF regularmente, incrementos de intensidade são
capazes de gerar benefícios ainda maiores.
Entretanto, em alguns indivíduos
idosos, a sua baixa capacidade funcional não permite a prescrição de exercícios da
forma ideal. É, portanto, necessária uma fase inicial de adaptação na qual a
intensidade e a duração serão determinadas em níveis abaixo dos ideais.
A AF deve ser iniciada por uma fase de
aquecimento, exercícios de alongamento e de mobilidade articular, além da atividade
principal em menor intensidade. O aquecimento é uma fase importante, pois diminui os
riscos de lesões e aumenta o fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética. A
redução progressiva da intensidade do exercício é igualmente importante, por prevenir
a hipotensão pós-esforço. Estes efeitos podem ser exacerbados nos idosos, pois estes
apresentam mecanismos de ajustes hemodinâmicos mais lentos e freqüentemente utilizam
medicamentos de ação cardiovascular.
A intensidade da fase aeróbica pode
ser determinada através do percentual do consumo máximo de oxigênio (VO2máx) ou da
freqüência cardíaca máxima (FCmáx) previamente estabelecidos em um teste ergométrico
ou estimadas através de fórmulas. O uso de medicamentos de ação cardiovascular pode
alterar a relação entre FC e intensidade de esforço; nesse caso, pode-se utilizar a
escala de percepção subjetiva do esforço (escala de Borg), uma excelente alternativa
para qualquer indivíduo. Geralmente é recomendada uma intensidade moderada, como 40 a
75% do VO2máx ou 55 a 85% da FC máxima, o que corresponde em geral à escala de Borg de
3 a 5 ou de 12 a 13, conforme a escala preferida (0-10 ou 6-20, respectivamente). Deve-se
observar que sessões com intensidade alta podem estar associadas a um maior risco de
desistência, devido a desconforto muscular, especialmente nas fases iniciais de um
programa de exercícios.
A duração da atividade varia de 30 a
90 minutos, guardando relação inversa com a intensidade. Os chamados "idosos
frágeis" e indivíduos em fase inicial do programa de exercícios podem se
beneficiar de sessões de curta duração (cinco a dez minutos) realizadas em dois ou mais
períodos ao dia.
Idealmente, deve-se praticar
exercícios na maioria - se possível em todos - os dias da semana. Desta forma, mais
provavelmente pode-se atingir o gasto energético necessário para obtenção dos
benefícios para a saúde.
Na fase inicial de um programa é
importante dar segurança, educando quanto aos princípios do exercício e estimulando a
auto-monitorização. É importante fazer com que o hábito do exercício se transforme em
algo tão natural como por exemplo cuidar da própria higiene.
Para o treinamento da força e da
endurance musculares, deve-se trabalhar os grandes grupos musculares. Duas a três séries
de seis a 12 repetições aumentam tanto a força quanto a endurance musculares.
Propõe-se a realização de duas a três vezes por semana, utilizando uma intensidade
equivalente a aproximadamente 60% de uma repetição máxima.
Exercícios de alongamento devem ser
realizados sem movimentos balísticos, com movimentos graduais até o ponto de ligeiro
desconforto e devem acompanhar as sessões de exercícios aeróbicos e de força. É
necessário um maior cuidado na execução dos movimentos, para minimizar o risco de
lesões.
A segurança é primordial, não só do
ponto de vista cardiovascular mas também em relação ao aparelho locomotor. É
importante considerar a sua menor capacidade de adaptação a extremos de temperatura e
maior dificuldade de regulação hídrica. Devemos orientar quanto ao vestuário e
calçados, estimular a hidratação durante a atividade, e assegurar ambientes ventilados,
bem iluminados, e com pisos antiderrapantes.
Finalmente, a AF deve ser incentivada e
estimulada para indivíduos idosos, inclusive através de iniciativas do poder público
e/ou privado, como já existente em várias cidades do Brasil, visto se constituir em
excelente instrumento de promoção da saúde. Não existe nenhum segmento da população
que obtenha mais benefícios com a AF do que os idosos.
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
Algumas recomendações devem ser
observadas para segura e adequada realização de exercícios.
Recomendações para a realização de
uma sessão de exercício físico § Realizar exercício somente quando houver bem-estar
físico. § Usar roupas e calçados adequados. § Evitar o fumo e o uso de sedativos. §
Não se exercitar em jejum. Dar preferência a carboidratos antes do exercício. §
Respeitar os limites pessoais, interrompendo se houver dor ou desconforto. § Evitar
extremos de temperatura e umidade. § Iniciar a atividade lenta e gradativamente para
permitir adaptação. § Hidratação adequada antes, durante e após a atividade física.
CONCLUSÕES
1. A atividade física regular melhora
a qualidade e expectativa de vida do idoso. 2. Um programa de atividade física para o
idoso deve ser precedido de uma avaliação médica e também contemplar os diferentes
componentes da aptidão física, incluindo exercícios aeróbicos, de força muscular, de
flexibilidade e de equilíbrio.
3. O governo nos seus diferentes níveis, as instituições médicas e científicas, as
entidades não governamentais e a mídia devem divulgar o conceito de que a atividade
física é fundamental para a promoção da saúde do idoso e desenvolver ações
objetivas e concretas para viabilizar a prática regular de atividade física orientada
nessa faixa etária.
Este documento foi aprovado em reunião
conjunta da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia, realizada em Curitiba-PR, em 05 de novembro de 1999.
A SBME e a SBGG agradecem aos seguintes
apoios: Iridium Brasil, Laboratórios Roche (TilatilÒ), TensorÒ, Unimed - Curitiba e
Universidade do Esporte, Curitiba - PR.
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Observação - Este documento
pode ser reproduzido e distribuído, desde que seja identificado claramente como um
Posicionamento Oficial conjunto da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e da
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
Se este documento for utilizado como
referência, utilizar o seguinte formato: Nóbrega ACL, Freitas EV, Oliveira MAB, Leitão
MB, Lazzoli JK, Nahas RM, et al. Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de
Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Atividade
física e saúde no idoso. Rev Bras Med Esporte 1999;5(6):207-11.
Para obter versão em inglês, favor
contatar / English version available, please contact: Revista Brasileira de Medicina do
Esporte rbme@mtec.com.br ou/or Editora Redprint redprint@uol.com.br
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