DEFINIÇÕES
Convulsão:
"Descarga bio-energética emitida pelo cérebro que provoca contracções
musculares gerais e generalizadas."
"Ataque episódico, que resulta da alteração fisiológica cerebral e que
clinicamente se manifesta por movimentos rítmicos involuntários e anormais, que são
acompanhados de alterações do tónus muscular, esfíncteres e comportamento."
Convulsão generalizada aguda: descarga paroxística de
neurônios cerebrais resultando em um breve fenômeno clínico caracterizado pela perda da
consciência e contrações involuntárias tônico clonicas generalizadas de músculos
esqueléticos.
Convulsão focal aguda: descarga paroxística de neurônios
centrais localizados (por exemplo: pequeno mal, temporal, motor focal).
Estado de mal epilético: convulsões contínuas
persistentes ou episódios graves consecutivos sem a restauração da consciência.
Crise
convulsiva:
"Termo usado para designar um episódio isolado."
Distúrbio convulsivo:
"É um distúrbio crónico e recorrente, (epilepsia)."
Foco epileptogénico:
"células hiper-excitaveis onde tem inicio uma descarga eléctrica expontânea."
FISIOPATOLOGIA DAS CONVULSÕES
CAUSAS TÓXICAS
CAUSAS NÃO TÓXICAS
Seja qual for a causa, ou o tipo de crise
convulsiva, o mecanismo básico é o mesmo.
Há descargas eléctricas:
De
origem nas áreas centrais do cérebro (afectam imediatamente a consciência).
De
origem numa área do córtex cerebral (produzem características do foro anatómico em
particular).
Com início numa área localizada do córtex cerebral e alastrando-se a outras porções
do cérebro.
1 - AVALIAÇÃO E
DIAGNÓSTICO
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
As convulsões tóxicas são caracterizadas por
contrações generalizadas, tônico clônicas de músculos esqueléticos. Podem existir
evidências de injúria física (ex., mordida de língua) e/ou incontinência. O estado
pós-convulsivo pode estar associado com coma e funÇÕES alteradas ds SNC (Patalisia de
Todd).
Complicações agudas podem incluir aspiração pulmonar do
conteúdo gástrico, hipoventilação, hipóxia, acidose metabólica, arritmias
cardíacas, rabdomiólise e morte súbita.
O diagnóstico tem
dois objectivos principais que são:
Definir
o tipo de crise convulsiva.
Compreender a causa.
O diagnóstico das
convulsões faz-se através de:
História completa.
Exame físico e neurológico completo.
Exames laboratoriais (hemograma completo, glicémia, cálcio, ureia, liquido
cefalo-raquidiano, etc.).
E.E.G.
Cintigrafia cerebral.
T.A.C..
Ressonância magnética.
Diagnóstico Diferencial
Movimentos Anormais (Discinesias, movimentos mioclônicos, reações distônicas).
Hiperatividade muscular e/ou rigidez.
Pessoas
que simulam doenças, histeria (pseudoconvulsões).
Tetania
ou Tétano.
Fasciculações nas intoxicações por Organofosforados e Carbamatos.
Investigações Relevantes
As seguintes investigações devem ser feitas
rotineiramente:
Glicemia.
Ionograma incluindo Cálcio.
Testes adicionais que podem ser clinicamente importantes:
Gasometria.
Fluido
Cerebroespinal.
CPK -
Creatinino Fosfoquinase.
Tomografia do Crânio.
Eletroencefalograma.
Magnésio no Soro.
Nível
sérico de anticonvulsonantes.
Investigação Toxicológica.
CONVULSÕES NEONATAIS
1 - INCIDÊNCIA
Existem numerosas manifestações clínicas, que podem ser equivalentes a convulsões, no
entanto, não são reconhecidas como tal. 0,2 a 0,8% das convulsões aparecem nos dez
primeiros dias de vida, sendo a sua maioria na primeira semana (29 e 32 dia de vida).
2 -
SINTOMATOLOGIA
É de difícil observação, resumindo-se às vezes, a apenas um piscar de olhos, uma
recusa alimentar, alterações do tónus, apneia ou espasmos dispneicos. Assim, as crises
tónico-clónicas são raras no Recém Nascido, sendo mais frequentes as manifestações
tónicas ou clónicas isoladas.
Sinais de crise no Recém Nascido:
Movimentos de rotação da cabeça, olhar fixo e respiração irregular.
Espasmos tónicos das extremidades.
Tremores, finos e prolongados das extremidades.
Movimentos de pedalagem dos membros.
Períodos de hipotonia acentuada em fase pós critica.
Hiperactividade e alterações do sono.
Reflexo de moro expontâneo.
Alterações da respiração.
Alterações da deglutição.
3 - ETIOLOGIA
As causas são múltiplas.
Cerca de 90% das convulsões no Recém Nascido são devidas
a:
Hipoglicémia - nas primeiras 48 horas de vida.
Hipoxia - nas primeiras 48 horas de vida.
Traumatismos de parto - nas primeiras 48 horas vida.
Hipocaliémia ou hipomagnesémia - nas primeiras 72 horas de vida.
Depois da primeira semana de vida as
infecções e problemas genéticos são as principais causas de convulsão.
4 - TRATAMENTO
O tratamento, baseia-se essencialmente na
correcção da perturbação causal, e secundariamente na administração de
anticonvulsivantes.
CLASSIFICAÇÃO DAS CONVULSÕES
1 - CONVULSÕES PARCIAIS OU FOCAIS
Neste tipo de convulsão, há uma descarga eléctrica anormal, proveniente do foco
epileptogénico, limitada a uma região mais ou menos circunscrita do córtex cerebral. As
áreas que são mais frequentemente afectadas são:
o lobo
frontal.
temporal.
parietal.
Convulsões
Psicomotoras
O ataque apresenta um período de comportamento alterado, amnésia, e é incapaz de
responder ao ambiente. Não há perda de consciência, no entanto, não se lembra do seu
comportamento. Depois da crise, normalmente, segue-se um período de sono ou sonolência.
Outras convulsões
As convulsões focais, caracterizam-se por sintomas motores localizados. A mais frequente,
é a convulsão Adversiva (olhos e cabeça viram-se para o lado oposto ao do foco
epileptogénico).
2 - CRISES NÃO EPILÉTPICAS
Estão relacionadas com certas situações - sindromes especiais.
Convulsões febris
São distúrbios transitórios associados à febre:
Afectam
3 a 5% das crianças.
Afecta normalmente crianças entre os 6 meses e os 5 anos.
Suposta predisposição familiar.
Na
maioria dos casos acontece quando há uma elevação rápida da temperatura acima dos
38,9ºC.
Apenas 25% das crianças voltam a ter uma futura convulsão febril.
Normalmente não há compromisso neurológico.
O tratamento faz-se através do controle da
febre (antipiréticos), da convulsão (diazepam ou fenobarbital), e posteriormente faz-se
o tratamento das infecções.
Episódios de suspensão da respiração
É mais frequente em crianças com idades compreendidas entre os 6 e 18 meses.
Precipita-se por medo, frustração ou raiva, e caracteriza-se por choro violento e
cessação da respiração.
Enxaqueca
Caracteriza-se por cefaleia crónica recorrente, normalmente precedida por distúrbios
visuais e acompanhados de náuseas e vómitos. Nestes casos a causa é ignorada. O
tratamento é sintomático.
3 - CONVULSÕES GENERALIZADAS
Estas convulsões ocorrem em qualquer idade, em qualquer momento. O intervalo entre as
crises varia bastante.
Convulsões de grande mal (motoras principais)
Caracterizam-se por duas fases completamente distintas.
Fase Clónica:
Reviramento ocular.
Perda
imediata de consciência.
Contracção generalizada e simétrica de toda a musculatura corporal.
Braços
flectidos.
Pernas,
cabeça e pescoço estendidos.
Poderá
emitir um grito.
Dura
aproximadamente 10 a 20 segundos.
A
criança apneica pode tornar-se cianótica.
Fase Tónica:
Movimentos violentos, rítmicos e involuntários.
Pode
espumar pela boca.
Incontinência urinária.
À medida que a crise vai cedendo, os
movimentos tornam-se menos intensos e com intervalos maiores. Dá-se um relaxamento
corporal e segue-se uma fase de sonolência.
Pequeno mal
Caracteriza-se por uma perda breve de
consciência. Podem passar despercebidas, o comportamento sofre poucas alterações. É
frequente entre os 5 e os 9 anos de idade. Pode haver alteração do tónus muscular, e a
criança deixa cair pequenos objectos, no entanto raramente cai. Não ha incontinência.
Outras convulsões
Acinética
Perda
súbita e momentânea do tónus e controle postural. Mioclónicas - Contraturas súbitas e
breves de um músculo ou grupo de músculos.
AÇÕES HOSPITALARES
O enfermeiro tem que ser capaz de actuar
rapidamente, no entanto, tem que ser um bom observador. Pois esta observação poderá ser
inicio de um diagnóstico correcto. Há acções que um enfermeiro deve fazer
imediatamente, tais como:
Proteger a criança durante a convulsão.
Deitar a criança (caso ela esteja de pé ou sentada).
Afrouxar roupas apertadas.
Remover objectos.
Sustentar com delicadeza a criança.
Manter vias aéreas desobstruídas:
- Colocar cunha de borracha, abaixador de
língua.
- Aspirar secreções se necessário.
Administrar terapêutica anti-convulsivante e chamar médico de serviço.
Observar crise convulsiva.
Descrever e registar todas as observadas, tais como:
- Sequência dos acontecimentos.
- Início da crise.
- Duração da crise.
Eventos
significativos anteriores à crise.
Verificar se há incontinência urinária ou fecal.
Verificar se há fase clónica ou tónica.
Observar após a crise.
Descrever e registar:
- Forma de cessação da crise.
- Nível de consciência.
- Orientação.
- Capacidade motora.
- Fala.
Promover repouso.
Deixar a criança confortável.
Permitir que a criança repouse após a crise.
Reduzir estimulação sensorial (luzes, barulho, etc.).
Reduzir
ansiedade dos pais:
- Promover atmosfera calma.
- Explicar propósitos de enfermagem.
- Oferecer apoio emocional.
TRATAMENTO
Muitas convulsões tóxicas são breves, durando de poucos
segundos a poucos minutos, e usualmente não há necessidade de intervenção
farmacológica. Entretanto, se a crise for prolongada ou no estado epiléptico,
intervenção medicamentosa urgente será necessária. O estado epiléptico é uma
emergência medicamentosa aguda. Os protocolos de tratamento sugeridos para adultos e
crianças são os seguintes :
Conduta Inicial
Proteger o paciente de auto-injúrias; remover próteses
dentárias se presentes; estabelecer vias aéreas livres e dar fluxo alto de Oxigênio
através de máscara. Colocar o paciente em posição lateral semi-inclinado. Estabelecer
acesso intravenoso.
Glicose
Se uma avaliação rápida da glicose indicar hipoglicemia, administrar glicose
intravenosa.
Benzodiazepínicos
(Nota: pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados durante a administração para a
evidência de depressão respiratória e hipotensão)
1. Dar Diazepam intravenoso. Se a convulsão continuar,
repetir. O Diazepam pode ser dado IM, mas a absorção é irregular e esta via não é
recomendada. A administração retal tem sido usada em crianças quando a via IV não
está disponível imediatamente.
2. Lorazepam ou Clonazepam podem ser usados para substituir o Diazepan. Também considerar
Midazolam, que é rapidamente absorvido por administração intramuscular.
Se as convulsões são difíceis de controlar com grandes
doses de benzodiazepínicos, os seguintes medicamentos devem ser considerados:
Barbituricos
(Fenobarbital)
Monitorizar a pressão sangüínea e a freqüência cardíaca durante infusão.
Hipotensão pode ocorrer. É obrigatória a observação do estado respiratório e pode
ser necessária ventilação assistida.
Fenitoína
Como alternativa ao fenobarbital. Monitorizar o ritmo cardíaco e a pressão sangüínea.
Uma infusão rápida de fenitoína pode causar hipotensão aguda, bloqueio AV ou
assistolia. (Nota: a fenitoína não é eficaz em pacientes com convulsões causadas por
teofilina e pode ser perigosa em pacientes com intoxicações por antidepressivos
tricíclicos).
Tiopental
Se as convulsões não são controladas com os medicamentos anteriores, deve ser
instituída anestesia geral com tiopental. Ventilação mecânica é necessária e, a
freqüência cardíaca e pressão sangüínea devem ser monitorizadas.
Nota: Monitorizar EEG se relaxantes neuromusculares são
usados para controlar a hiperatividade muscular, porque as convulsões podem continuar em
SNC sem, no entanto, apresentarem manifestações externas.
Piridoxina
Se houver suspeita de intoxicação por Isoniazida.
Tiamina
Em pacientes alcoólatras ou desnutridos.
EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO
Convulsões tóxicas são usualmente auto-limitadas. Os
sinais vitais devem ser monitorizados até o paciente estar completamente consciente e
livre de convulsões.
COMPLICAÇÕES TARDIAS
Déficit neurológico permanente pode resultar de
convulsões prolongadas ou insuficiência respiratória aguda e hipóxia.
Fonte: Enfermeiro Antonio Araujo e IPCS INTOX
H. D. Lamego, Portugal
Obs.: O
tratamento proposto é apenas para fins didáticos, não se automedique, a automedicação
pode ser perigosa. Caso necessário procure um médico para maiores informações, somente
ele pode lhe prescrever alguma medicação.
