Para entender melhor
como ocorrem as apnéias / hipopnéias é necessário recordar a fisiologia básica do
controle da ventilação. O referido controle realiza através de duas vias: a voluntária
e a automática. Esta última, única durante o sono, regula a ventilação em função
das necessidades do organismo através de uma série de receptores (quimiorreceptores e
mecanorreceptores). Desde os centros respiratórios são emitidas uma série de estímulos
dirigido a dois grupos musculares: 1) os músculos ventilatórios, cuja a contração é
responsável em maior ou menor grau do esforço inspiratório, e 2) os músculos que
mantém aberta a via aérea superior, com o objetivo de mate-la permeável durante a
contração dos músculos ventilatórios. A resultante será uma adequada ventilação
pulmonar. Ambos grupos musculares deverão estar corretamente coordenados para que o
esforço inspiratório seja eficaz. Os músculos da via aérea superior se dividem em
três grupos:
Músculos da nasofaringe: o mais
representativo seria o "tensor palatini", cuja função principal é abrir o
palato mole durante a respiração.
Músculos da orofaringe: o mais
representativo é o genioglosso, que evita que a base da língua se projete posteriormente
durante o sono e provoque uma obstrução a este nível.
Músculos da hipofaringe: mantém a via
aérea permeável nesta topografia.
No esquema seguinte estão relacionados
os aspectos mais peculiares do controle da ventilação pulmonar durante o sono.
Controle da
Ventilação Pulmonar durante o sono. Principais características:
1 - Músculo da Via Aérea Superior:
2 - Centros Respiratórios:
Diminuição dos estímulos procedentes
dos centros respiratórios para os músculos da via aérea superior, especialmente na fase
REM.
Redução das respostas ventilatórias
a hipoxemia, hipercapnia e a resistência da via aérea.
3 - Diminuição da Ventilação Durante
o Sono:
Diminuição do metabolismo basal.
Redução das respostas ventilatórias
a hipoxemia e hipercapnia.
Os centrosrespiratórios estão
ajustados para manter um PCO2 arterial de 3 a 4 mmHg superior durante o sono.
Atividade dos
músculos da via aérea superior:
Durante o dia os músculos da via aérea
superior possuem uma importante atividade tônica e uma mínima atividade fásica,
resultando em uma faringe pouco colapsável e uma luz ampla. Durante o sono decresce a
atividade tônica dos músculos da via aérea superior bem como há uma redução da
atividade fásica. Disto resulta que durante o sono, mesmo em indivíduos
sadios e em condições normais, a luz da via aérea superior encontra-se diminuída e por
sua vez mais colapsável. É produzido portanto, um aumento da resistência da via aérea
superior durante o sono, que em condições normais não tem maior significado, dado que
durante a inspiração a atividade dos músculos da via aérea superior precede a
atividade dos músculos inspiratórios e, em conseqüência, a luz da via aérea durante o
sono, apesar de reduzida, é suficiente para manter uma ventilação adequada.
Controle de
ventilação pulmonar
Durante o sono o controle da ventilação
se realiza exclusivamente por via automática. Por uma parte, as respostas ventilatórias
aos estímulos químicos (hipoxemia, hipercapnia) estão reduzidos, e por outra, e os
estímulos nervosos que os músculos da via aérea superior recebem está reduzido na fase
Não - REM. Além disso, a resposta ventilatória a um aumento de resistência da via
aérea superior é menor durante durante o sono. Como resultado, objetiva-se um menor
estímulo dos centros respiratório para os másculos da via aérea superior e, em
conseqüência, diminui a atividade tônica e fásica durante o sono. Entre tando, em
indivíduos sadios, a luz resultante e suficiente, graças ao fator anteriormente citado
de que durante a inspiração primeiro são ativados os músculos da via aérea superior,
permitindo um tônus mínimo e uma determinada luz faríngea, que asseguram uma
ventilação adequada.
Outros reflexos:
Cabe destacar também a existência de
reflexos de pressão negativa que se originam na mucosa da faringe e produzem a
contração dos músculos da via aérea superior; reflexos procedentes do próprio
parênquima pulmonar, tais como o aumento da atividade dos músculos da via aérea
superior com a insuflação pulmonar e vice-versa; inclusive reflexos cardiovasculares que
também provocam um aumento de atividade dos músculos da via aérea superior.
Mecanismos
responsáveis pelo início das apnéias:
Respiração
Normal
Vias aéreas abertas,
Ar circulando livre para os pulmões. |
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| Apnéia do Sono Obstrutiva
Vias aérea fechadas,
Bloqueio da circulação de ar. |
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Os fenômenos que determinam o início das apnéias
obstrutivas são uma marcada tendência ao colapso da via aérea superior, um incremento
dos fatores referidos anteriormentes responsáveis pela instabilidade do controle da
ventilação, e um descompasso ou falta de ritmo temporário na contração dos músculos
ventilatórios em relação aos que mantêm aberta a via aérea superior.
Existem também fatores anatômicos que podem igualmente ser responsáveis parcial ou
totalmente pela obstrução da via aérea superior durante o sono.
Alterações
anatômicas associadas a apnéias obstrutivas:
Hipertrofía de amídalas e adenóides
Tumores ou cistos na região da faringe
Paralisia de cordas vocais
Acromegalia
Micrognatia e retrognatia
Macroglossia
Tireóide ectópica
Dismorfias faciais
Anomalias do palato mole
Deformidades do palato duro
Desvio do septo nasal
Durante a inspiração a contração dos
músculos ventilatórios provoca uma pressão pleural subatmosférica (negativa) que se
transmite para as vias aéreas através de dar lugar à entrada de ar. Na região faringea
esta pressão negativa tende a colapsar sua luz, fato este que não ocorre em condições
normais, graças à ação dos músculos da via aérea anteriormente citados. Ocorrendo
uma disfunção em alguns dos músculos, em suas vias nervosas ou quando existe
dificuldade em coordenação entre os distintos grupos musculares, são produzidas então
as apnéias obstrutivas. As apnéias centrais ocorrem por uma disfunção nos centros
respiratórios e/ou em seus receptores. Os centros não funcionam adequadamente como
"marcapassos" e, em conseqüência, originam-se as apnéias. Em um número
significativo de casos apnéia central é uma resposta reflexa à obstrução da via
aérea superior e, portanto, a etiopatogenia destas é similar à apnéia obstrutiva,
respondendo inclusive à mesma terapêutica.
Portanto, durante o sono, nos pacientes
portadores de apnéia obstrutiva, a contração dos músculos da via aérea superior e
tardia, lenta ou débil. Deste modo, a pressão subatmosférica induz ao colapso da
faringe seus músculos não reagem adequadamente durante o sono, dando lugar a apnéia.
Somente através de um despertar transitório não consciente (arousal) os músculos da
via aérea superior se contraem adequadamente, abrindo novamente a luz da região da
faringe e, conseqüentemente o final da apnéia obstrutiva
A obstrução nasal favorece a
respiração com pressão pleural muito negativa e assim ocorre o colapso da via aérea
superior, contudo, recentemente sua importância tem sido questionada. O álcool é outro
fator importante, pois não somente ocasiona edema da via aérea, senão que deprime
seletivamente a ação dos músculos.
No quadro abaixo estão relacionadas
algumas modificações fisiológicas que predispõem à apnéia obstrutiva.
Doenças e fatores
diversos que favorecem e/ou se associam às apnéias obstrutivas:
hipotireodismo;
esclerose lateral amiotrófica;
paralisias cerebrais;
distrofia miotônica;
miastenia grave;
poliomelites;
espinha bífida;
acidente vascular cerebral;
traumatismo craniano;
tumores no SNC;
disautonomias congênitas ou
adquiridas;
eplepsia e encefalites;
sedativos;
álcool;
administração de testosterona.
Em relação as apnéias mistas,
etiopagenia é a mesma das apnéias obstrutivas, sendo de início central, devido a uma
inibição reflexa da atividade dos centros respiratórios secundária a obstrução da
via aérea superior.
Fonte : Dr. Ronaldo Gomes de Almeida
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