Hanseníase: saiba o que é e os cuidados necessários
A hanseníase é uma doença infecciosa, causada pelo mycobacterium
leprae, de evolução crônica, que aparece no panorama nacional como um importante
problema de saúde pública. Embora não represente uma causa básica de óbito, a
hanseníase figura em lugar destacado entre as morbidades e, principalmente, entre as
condições que originam incapacidades. O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em número
de doentes com 83.180 casos em registro ativo no final de 1999, o que representou 5
doentes por 10.000 habitantes.
O número de casos novos tem sido crescente
ano a ano, tendo sido detectado 41.119 doentes em 1999 o que significou 2,51 Casos Novos
em cada 10.000 habitantes. Minas Gerais, em 2000 apresentou um registro ativo de 5.668
casos, significando uma proporção de 3,2 doentes para cada 10.000 habitantes. E com seus
2.871 casos novos apresentou um risco de adoecer 1,64 pessoas em cada 10.000 habitantes. |
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O mais grave é que, pelo desconhecimento da doença por
parte dos profissionais de saúde e da população em geral, que não consegue identificar
os primeiros sinais e sintomas, grande número de doentes só faz o diagnóstico quando
já apresenta algum grau de incapacidade física. O diagnóstico tardio representa maior
ônus para os sistema de saúde e, principalmente, um grande ônus para o doente que,
além de enfrentar todos os problemas desencadeados pela doença em si, passa a conviver
também com o medo da rejeição. O estigma causado pela hanseníase é um fenômeno
observado universalmente, provocado principalmente pelas incapacidades e deformidades.
A hanseníase, compreendida assim, como um problema de
saúde pública, exige medidas de controle que devem ser compartilhadas por todos os
profissionais de saúde em todos os níveis de atenção. Para isto, é importante o
reconhecimento dos sinais e sintomas iniciais, para um diagnóstico precoce e tratamento
adequado, visando principalmente a eliminação de fontes de contagio e prevenção de
incapacidades que são, na grande maioria das vezes, evitáveis.
A transmissão da hanseníase se faz de pessoa a pessoa,
sendo tanto mais fácil, quanto mais intimo e prolongado for esse relacionamento, e
somente os pacientes bacilíferos, não tratados, têm capacidades de transmitir,
predominantemente, pela eliminação de bacilos pelo trato respiratório alto. A
evolução da hanseníase depende da competência da imunidade celular do indivíduo
infectado frente ao M. leprae. Aquele que apresenta resistência ao bacilo,
poderá evoluir para a cura espontânea ou para as formas paubacilares, não contagiosas.
Por outro lado, as pessoas infectadas que não possuam
resistência, poderão evoluir, se não tratadas, para as formas multibacilares,
contagiosas. A hanseníase manifesta-se por alterações neurológicas periféricas, quer
seja a nível dos ramos superficiais da pele, ou mesmo de nervos periféricos, levando a
distúrbios de sensibilidade, inicialmente hiperestesia, depois hipoestesia e anestesia,
podendo evoluir para incapacidades e deformidades nas mãos, pés e olhos, na ausência de
diagnóstico e tratamento oportunos desses comprometimentos.
Do ponto de vista dermatológico, a hanseníase pode se
apresentar através de manchas hipocrômicas, eritemato-hipocrômicas, eritematosas,
infiltrações, nódulos, tubérculos, lesões foveolares ou pré-foveolares, placas
eritemato-violaceas e áreas com alterações de sensibilidade. Nas formas multibacilares,
o bacilo de Hansen poderá comprometer outros órgãos e estruturas além da pele e dos
nervos periféricos tais como: mucosa, linfónodos, olhos, testículos, fígado, rins,
ossos e outros. O tratamento do portador de hanseníase deverá ser feito em regime
ambulatorial, independente da forma clínica, nos serviços de saúde públicos ou
privados e, em caso de intercorrencias clínicas e ou cirúrgicas, decorrentes ou não da
hanseníase, deverá ser internado em hospitais gerais.
O esquema terapêutico, a poli-quimioterapia, padronizado
pelo Ministério da Saúde prevê a alta por cura, após 6 doses mensais supervisionadas e
doses diárias auto-administrada em até 9 meses e 12 doses em até 18 meses de tratamento
regular, respectivamente para as formas pauci e multibacilares.
Por recomendação da Organização Mundial de Saúde, foi
criado o Programa Nacional de Controle e Eliminação da Hanseníase como problema de
saúde pública, o que significa diminuir a prevalência para menos de um caso em cada
10.000 habitantes. Embora a hanseníase ocorra em todas as classes sociais, é sabida a
maior incidência nas classes socioeconômicas baixas, onde a promiscuidade, fornecedora
da multiexposição, está ligada a pobreza e onde encontramos também um baixo nível de
educação, cultura e nutrição. O combate à miséria, às más condições de vida e ao
baixo padrão sanitário a que está submetida grande parcela da população, são medidas
que deverão estar associadas ao diagnóstico e ao tratamento precoces no controle não
só da hanseníase, como também de inúmeras outras doenças evitáveis que ainda
prevalecem no Brasil.
1. Aspectos Clínicos
Os aspectos morfológicos das lesões cutâneas e
classificação clínica nas 4 formas abaixo podem ser utilizados nas áreas com
profissionais especializados e em investigação científica. Entretanto, a ampliação da
cobertura de diagnóstico e tratamento impõe a adoção da classificação operacional,
baseada no número de lesões:
Quadro 1 - Sinopse para Classificação das Formas
Clínicas da Hanseníase |
CARACTERÍSTICAS |
Clínicas
|
Bacterioscópicas
|
Formas
Clínicas |
Classificação
Operacional vigente para a rede básica |
Áreas de hipo
ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemo-hipocrômicas, com ou sem
diminuição da sudorese e rarefação de pelos. |
Negativa |
Indeterminada
(HI) |
Paucibacilar
(PB) |
Placas
eritematosas, eritemato-hipocrômicas, bem delimitadas, hipo ou anestésicas,
comprometimento de nervo. |
Negativa |
Tuberculóide
(HT) |
£ 5 lesões
de pele e/ou apenas 1 tronco nervoso acometido |
Lesões
pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Lesões foveolares
(eritematopigmentares (de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresentando alterações
de sensibilidade. |
Positiva
(Bacilos e globias ou com raros bacilos) ou Negativa |
Dimorfa (HD) |
Multibacilar (MB)
> de 5 lesões de pele e/ou mais de um tronco
nervoso acometido |
Eritema e
infiltração difusos, placas eritematosas infiltradas e de bordas mal definidas,
tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade. |
Positiva
(Bacilos abundantes e globias) |
Virchoviana
(HV) |
Notas:
Na hanseníase Virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem
também lesões viscerais.
As manifestações neurológicas são comuns a todas as formas clínicas. Na hanseníase
indeterminada não há comprometimento de troncos nervosos, não ocorrendo por isso,
problemas motores. Na hanseníase tuberculóide o comprometimento dos nervos é mais
precoce e mais intenso.
Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados para fins de
tratamento como multibacilares.
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Diagnóstico
Diferencial: as seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas
e reações de hanseníase, e exigem segura diferenciação: eczemátides, nevo acrômico,
pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema solar,
eritrodermias e eritemas difusos vários, psoríase, eritema polimorfo, eritema nodoso,
eritemas anulares, granuloma anular, lúpus eritematoso, farmacodermias, fotodermatites
polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose,
xantomas, hemoblastoses, esclerodermias, neurofibromatose de Von Recklinghausen. |
Tratamento: o
tratamento é eminentemente ambulatorial. Nos serviços básicos de saúde administra-se
uma associação de medicamentos (Rifampicina (RFM), Dapsona (DDS), Clofazimina (CFZ)), a
POLIQUIMIO-TERAPIA, padrão OMS (PQT/OMS). A regularidade do tratamento é fundamental
para a cura do paciente. A prevenção de deformidades é atividade primordial durante o
tratamento e, em alguns casos, até mesmo após a alta, sendo parte integrante do
tratamento do paciente com hanseníase. Para o paciente, o aprendizado do auto-cuidado é
arma valiosa para evitar seqüelas.
Estados Reacionais:
estados reacionais são intercorrências agudas que podem ocorrer na hanseníase, por
manifestação do sistema imunológico do paciente. Aparecem tanto no tratamento, quanto
após a alta, não exigindo a suspensão ou reinício da poliquimioterapia. As reações
podem ser de 2 tipos:
Tipo 1:
também chamada REAÇÃO REVERSA. Ocorre mais freqüentemente em pacientes com hanseníase
tuberculóide e dimorfa. Caracteriza-se por ERITEMA e EDEMA DAS LESÕES e/ou ESPESSAMENTO
DE NERVOS com DOR À PALPAÇÃO DOS MESMOS (NEURITE). A neurite pode evoluir sem dor
(NEURITE SILENCIOSA). É tratada com Prednisona via oral (VO) 1-2mg/kg/dia, com redução
a intervalos fixos, conforme avaliação clínica (consultar o Guia para o Controle da
Hanseníase CNDS/FNS/MS).
Tipo 2:
ou ERITEMA NODOSO. Os pacientes com hanseníase virchowiana são os mais acometidos.
Caracteriza-se por nódulos eritematosos, dolorosos, em qualquer parte do corpo. Pode
evoluir com neurite. Trata-se com Talidomida (VO) - 100/400mg/dia, somente em paciente do
sexo masculino (É PROIBIDO O USO EM MULHERES EM IDADE FÉRTIL DEVIDO A OCORRÊNCIA DE
TERATOGENICIDADE); ou prednisona (VO) - 1-2mg/kg/dia. Também é feita em intervalos
fixos, após avaliação clínica.
Efeitos Colaterais:
as medicações usadas na poliquimioterapia da hanseníase são conhecidas há bastante
tempo e também usadas em outras doenças, porém, como em qualquer tratamento
medicamentoso, deve-se ter atenção para a presença de possíveis efeitos colaterais.
Critérios para
alta por cura: o paciente obtém alta por cura ao completar as doses
preconizadas, não necessitando ficar sob vigilância do serviço de saúde. Pacientes da
forma paucibacilar farão 6 doses de PQT/OMS em até 9 meses de tratamento e aqueles
tratados com esquema ROM farão dose única, e os pacientes da forma multibacilar farão
24 doses de PQT/OMS em até 36 meses, ou 12 doses em até 18 meses no caso do esquema de
curta duração. A presença de reações não impede a alta, o mesmo se aplicando à
presença de seqüelas. Ao final das 24 doses, o paciente multibacilar pode apresentar
baciloscopia positiva com bacilos fragmentados, ou seja, sem poder de multiplicação e de
transmissão da doença, o que não impede a alta. A eliminação de restos bacilares
deve-se ao sistema imunológico do indivíduo e não à administração de medicamentos
por um tempo mais prolongado. Deve-se ter especial atenção aos estados reacionais pós
alta. Os pacientes devem ser exaustivamente esclarecidos sobre estados reacionais que
poderão ocorrer, o que implicará em retorno imediato ao Serviço de Saúde para cuidados
exclusivos, sem quimioterapia específica (ver tratamento de estados reacionais). O
esclarecimento e a cooperação do paciente são fatores primordiais para o sucesso do
tratamento e prevenção de incapacidades.
Recidiva: Não é considerada recidiva a ocorrência de episódio reacional após a
alta por cura. PB-pacientes que após a alta
por cura apresentarem dor em nervo não afetado anteriormente, novas alterações de
sensibilidade, lesões cutâneas novas e/ou exarcebação de lesões anteriores que não
respondam a corticoterapia, de acordo com as doses preconizadas. |
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MB: pacientes com típicas lesões cutâneas virchovianas
ou dimorfas, lesões reacionais após 3 anos de alta por cura ou que continuam com
reações após o 5º ano de alta. A confirmação baciloscópica deve considerar a
presença de bacilos íntegros e globias, com revisão de lâmina por laboratório de
referência. Todo caso suspeito de recidiva deve ser investigado e, se confirmado,
reintroduzido o tratamento e notificado.
2. Aspectos Epidemiológicos
A hanseníase é uma doença crônica granulamatosa
proveniente de infecção causada pelo Micobacterium leprae. Este bacilo tem a capacidade
de infectar grande número de indivíduos, mas poucos adoecem pela sua baixa
patogenicidade, propriedade esta que não é função apenas de suas características
intrínsecas, mas que depende, sobretudo, de sua relação com o hospedeiro e grau de
endemicidade do meio. O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da
doença, embora ainda existam grandes lacunas de conhecimento quanto aos prováveis
fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. Apesar
de baixa patogenicidade, o poder imunogênico do Micobacterium leprae é responsável pelo
alto potencial incapacitante da hanseníase, o que permite afirmar que este bacilo é de
alta infectividade. A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o
homem. As referências mais remotas datam de 600 A.C e procedem da Índia, que juntamente
com a África podem ser consideradas o berço da doença. A melhoria das condições de
vida e o avanço do conhecimento científico modificaram significativamente esse quadro e,
hoje, a hanseníase tem tratamento e cura.
Agente Etiológico:
bacilo álcool-ácido resistente, Mycobacterium leprae. É um parasita intracelular
obrigatório que apresenta afinidade por células cutâneas e por células dos nervos
periféricos.
Reservatório: o
homem é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido identificados
animais naturalmente infectados - o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé. Os doentes
multibacilares sem tratamento - hanseníase Virchowiana e hanseníase Dimorfa - são
capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de
cerca de 10.000.000 de baar presentes na mucosa nasal).
Modo de Transmissão:
a principal via de eliminação dos bacilos é a via aérea superior sendo o trato
respiratório a mais provável via de entrada do Mycobacterium leprae no corpo. O trato
respiratório superior dos pacientes multibacilares (Virchowianos e Dimorfos), é a
principal fonte de Mycobacterium leprae encontrada no meio ambiente. Não se pode deixar
de mencionar a possibilidade de penetração do bacilo pela pele, com solução de
continuidade.
Período de Incubação:
a hanseníase apresenta longo período de incubação: de dois a sete anos. Há
referência a períodos mais curtos, de sete meses, como, também, de mais de dez anos.
Período de Transmissibilidade:
os doentes paucibacilares não são considerados importantes como fonte de transmissão da
doença, devido à baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares constituem o grupo
contagiante e assim se mantêm enquanto não se iniciar o tratamento específico.
Suscetibilidade e Imunidade:
a exemplo de outras doenças infecciosas, a conversão de infecção em doença depende de
interações entre fatores individuais e ambientais. Devido ao longo período de
incubação é menos freqüente na infância. Contudo, em áreas mais endêmicas, a
exposição precoce em focos domiciliares aumenta a incidência de casos nessa faixa
etária. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino (2:1).
Distribuição e Morbidade:
a hanseníase é endêmica nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. O
coeficiente de prevalência da hanseníase no país, em 1997, foi de 5,43 casos por 10.000
habitantes, com 86.741 casos em registro ativo, colocando o Brasil em 2º lugar no mundo
em número absoluto de casos, sendo superado apenas pela Índia. O coeficiente de
detecção de casos novos (incidência), no ano de 1997, foi de 2,78 casos por 10.000
habitantes. Vale ressaltar que a meta estabelecida pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) é eliminar a hanseníase como problema de saúde pública até o ano 2000, isto é,
atingir uma prevalência de menos de 1 caso por 10.000 habitantes
3. Diagnóstico Laboratorial
Tipos de Exames:
Exame baciloscópico: a
baciloscopia poderá ser utilizada como exame complementar para classificação dos casos
em MB e PB. Baciloscopia positiva indica hanseníase multibacilar independente do número
de lesões.
Exame Histopatológico:
indicado para elucidação diagnóstica e em pesquisas.
4. Vigilância Epidemiológica
O objetivo do Programa de Controle da Hanseníase é
reduzir a morbidade da doença para menos de um (1) doente por 10.000 habitantes até o
ano 2000, meta de eliminação proposta pela OMS. Os casos novos devem ser detectados
precocemente e tratados para interromper a cadeia de transmissão da doença e prevenir as
incapacidades físicas.
Notificação: a
hanseníase é doença epidemiológica de notificação compulsória em todo território
nacional e de investigação obrigatória. Cada caso deve ser notificado através da ficha
de notificação/investigação do Sistema de Informações de Agravo de Notificação
(SINAN), enviando-a em papel ou em meio magnético ao órgão de vigilância
epidemiológica hierarquicamente superior, segundo fluxo e periodicidade estabelecidos na
UF e em conformidade com o Manual de Procedimentos do SINAN.
Definição de Caso: Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta um ou mais dos
critérios listados a seguir, com ou sem história epidemiológica e que requer tratamento
específico para hanseníase:
- Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade;
- Espessamento neural acompanhado de alteração de
sensibilidade;
- Baciloscopia positiva para Micobacterium leprae.
Obs.: a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico de
hanseníase.
5. Medidas de Controle
Detecção de Casos: através do atendimento da demanda
espontânea e da busca ativa, incluindo o exame de contatos. O exame de coletividade é
indicado nas áreas de alta prevalência.
Tratamento Específico:
o tratamento da hanseníase é eminentemente ambulatorial. O esquema terapêutico
utilizado é a poliquimioterapia padrão OMS. Os medicamentos devem estar disponíveis em
todas as unidades de saúde de municípios endêmicos. A alta por cura é dada após a
administração do número de doses preconizadas segundo o esquema terapêutico
administrado.
Prevenção e Tratamento de
Incapacidades Físicas: todos os casos de hanseníase, independentemente
da forma clínica, deverão ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do
diagnóstico e, no mínimo, uma vez por ano, inclusive na alta por cura. Toda atenção
deve ser dada ao diagnóstico precoce do comprometimento neural e para tanto os
profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilância
do potencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento
adequado para cada caso e a prevenção de futuras deformidades. Essas atividades não
devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, estando integradas na rotina dos
serviços, de acordo com o grau de complexidade dos mesmos.
Vigilância dos Contatos:
para fins operacionais, deve-se considerar como contato intradomiciliar toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido nos últimos 5 anos com o doente. A vigilância desses
contatos consiste em:
- Exame de todos os contatos intradomiciliares dos casos
novos, de todas as formas clínicas. Após o exame o contato indene será liberado com
orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da
hanseníase e retorno ao serviço, se necessário.
- Utilização de BCG - aplicação de duas doses da vacina
BCG-ID a todos os contatos intradomiciliares dos casos novos de hanseníase, independente
da forma clínica.
Recomenda-se a aplicação da 2ª dose da vacina BCG-ID a
partir de 6 meses após a 1ª dose. Quando existente, a cicatriz por BCG-ID deve ser
considerada como 1ª dose, independente da época em que foi aplicada. Na dúvida, aplicar
as duas doses recomendadas.
Fonte: Funasa e ABN
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