Tuberculose
A tuberculose esteve presente durante todo o
desenvolvimento da história humana. Mas somente na segunda metade do século XIX foi
possível conhecer o micróbio causador da doença, o Mycobacterium tuberculosis, isolado
em 1882 pelo pesquisador alemão Robert Koch. Por isso o bacilo da tuberculose ficou
conhecido como bacilo de Koch (BK). Sessenta e dois anos depois, em 1944, foram
descobertos os primeiros medicamentos capazes de eliminar o bacilo da tuberculose.
A tuberculose usualmente ataca os pulmões, causando uma
condição conhecida como tuberculose pulmonar. As células do sistema imune tentam
destruir o germe agressor, mas usualmente não podem destruir todos. O bacilo causa
escavação nos pulmões, mas pode também afetar a coluna, arcos costais e parte do
corpo. É uma das principais doenças e causadora de altos índices de morbidade e
mortalidade no mundo, especialmente em países em desenvolvimento. O incremento da
pandemia da AIDS e sua associação com a tuberculose, bem como o aparecimento de cepas de
M. tuberculosis multidroga resistentes, entre outras causas, tem provocado um grande
alerta mundial para o combate à enfermidade.
A maior parte dos nossos medos em relação à tuberculose
se devem à falta de informação que ainda temos sobre as questões de saúde de modo
geral.
Histórico
Existem evidências de tuberculose desde os tempos
pré-históricos, encontradas em múmias do antigo Egito e, mais recentemente, numa múmia
pré-colombiana no Peru. Com o desconhecimento do agente causador, vários métodos de
tratamento foram tentados, até que, em 1882, Roberto Koch descobriu o bacilo da
tuberculose, que tomou o seu nome e hoje é conhecido como Mycobacterium tuberculosis.
Vários tratamentos, como certos climas, sanatórios, colapsoterapia (especialmente o
pneumotórax terapêutico) descoberto por Forlanini, sais de ouro, de cobre e outros
falharam, assim como o uso da tuberculina, descoberta pelo próprio Roberto Koch, que
chegou a anunciar a sua descoberta como cura definitiva. A Tuberculose prosseguiu a sua
caminhada mortífera e nos séculos 17 e 18 levava uma entre cinco vidas.
Quando foram descobertas as primeiras drogas eficientes, o
bacilo da tuberculose já tinha armas de defesa bem desenvolvidas. Por ironia do destino,
os descobridores navegantes que trouxeram a doença para o nosso continente foram vingados
pelos índios que os ensinaram a fumar, matando-os de enfisema, bronquite, câncer de
pulmão e enfarto do miocárdio.
Nos tempos atuais a tuberculose já atingiu o número de 10 milhões de casos novos por
ano, 3 milhões de mortes por ano, sendo 18,5% de adultos entre 15 e 59 anos, na fase mais
produtiva da população mundial. Cerca da metade dos doentes nunca teve tratamento. Um
terço da população mundial está infectada com o bacilo de Koch e, portanto, com maior
risco de adoecer por reativação e por infecção exógena. Entre 1850 e 1950 um bilhão
de pessoas morreram de tuberculose. Entre 1990 e 1999, 300 milhões de pessoas serão
infectadas, 90 milhões de novos casos da doença aparecerão e 30 milhões morrerão.
Mais pessoas morreram de tuberculose em 1996 do que em qualquer ano da história.
Por isto, diz Styblo: a tuberculose é um escândalo (por causa destes números
alarmantes), é um paradoxo (pois temos todas as armas para combatê-la, prevení-la,
diagnosticá-la, tratá-la e curá-la, e não conseguimos vencê-la) e é um dilema (pois
não sabemos se devemos empregar dinheiro para tratá-la ou melhorar as condições de
vida dos seres humanos, especialmente em certos países). Parece, entretanto, que não
queremos erradicá-la. Por que isto acontece? Por falta de colaboração, pela
negligência, por desconhecimento dos problemas da tuberculose, deficiências das
instituições, além da não cooperação de pacientes que leva ao abandono. Todos somos
culpados, e não só os doentes: as comunidades, os médicos, outros profissionais de
saúde, empresas farmacêuticas produtoras de drogas, os governos, a imprensa, agências
de desenvolvimento internacional e a Organização Mundial de Saúde. Se todos cumprissem
a sua parte, tudo seria diferente.
Recentemente o vírus Ebola matou 245 pessoas, 12.000 vezes menos do que a tuberculose
mata cada ano, mas a imprensa fez uma imensa cobertura mundial. Em outras doenças como
diabetes, hipertensão, pneumonia, infarto do miocárdio e outras, se o doente não
colabora, o problema ou a tragédia é dele. Na tuberculose, porém, o mau tratamento,
além de não curar, não mata o doente logo, produz a resistência bacteriana, que
mantém a disseminação da doença em formas mais difíceis de tratar. Alguns
recém-formados na Grã Bretanha, por exemplo, nunca viram um caso de tuberculose, como os
nossos jovens nunca viram um caso de varíola.
A indústria farmacêutica tem pouco interesse em descobrir novas drogas, pois
provavelmente não darão lucro, pois os doentes de tuberculose são geralmente pobres e
sem condições. Os Governos e os políticos não se importam com o problema, pois o
desconhecem ou fingem ignorá-lo. Reichman afirma que no estado da Pensilvânia foram
fechados 60 postos de saúde pública e entregues a uma empresa de planos de saúde; no
Tennessee só davam isoniazida e rifampicina, quando a recomendação nos EUA é de dar 4
drogas. As autoridades diziam que os doentes tinham que colaborar e comprar as outras
drogas; em Oakland, na California, com taxas de elevação da tuberculose, o diretor da
saúde pública não entendia nada de saúde pública e muito menos de tuberculose.
A ONU já publicou que a tuberculose era e ainda é uma "emergência global",
mas admitiu que as verbas para o controle da doença não são satisfatórias. Felizmente,
este quadro está mudando. A epidemia de AIDS (onde a tuberculose é uma das mais
freqüentes complicações), a imigração para os EUA de povos onde a tuberculose é
prevalente, com formas e resistência bacteriana (provocando a MDR - multi-drug
resistance), foram outros fatores. Sumartojo fez um inquérito nos EUA com 3.600 médicos
e mostrou que apenas 75% estava ciente de qualquer tratamento para a tuberculose e só 50%
sabia receitar esquemas de combate.
Alguns métodos de diagnóstico, modernos mas caros, estão sendo tentados, como o BACTEC,
a PCR, a hibridização do DNA e outros. Mas nos países pobres o exame principal é a
baciloscopia, que dá resultados úteis, mas não definitivos. Quando um doente
bacilífero é diagnosticado, ele já infectou de 12 a 15 pessoas por ano em que não foi
diagnosticado.
O tratamento usado no Brasil, gratuito em todo o país, é altamente eficaz. As drogas
não faltam, os doentes colaboram e existem todas as condições explicadas anteriormente
neste artigo. O Brasil enfrenta todos estes problemas e seus parâmetros mostram
mortalidade de 6.000/ano, incidência de 57/100.000 (cerca de 95.000 casos/ano), risco de
infecção de 0,8% (de avaliação precária, pela vacinação em massa com BCG na
primeira infância, e revacinação aos 6/7 anos).
Quando aparece a resistência bacteriana o caso fica mais difícil de resolver,
especialmente se a resistência é a várias drogas. As novas drogas (derivados da
rifamicina - rifabutina, rifampentina - quinolonas e outras em estudo) ainda são de
difícil aplicação, pois têm um alto custo. Em alguns casos, a cirurgia exerética tem
sido aplicada em centros especializados.
Bloom e Murray disseram que o herói da luta contra a tuberculose é a UNION CONTRE LA
TUBERCULOSE ET MALADIES RESPIRATOIRES. Com um orçamento de 4 milhões anuais, estabeleceu
programas de controle que descobriram dois terços de todos os casos, tratou 65.000
doentes e obteve cifras de cura de 80 a 85% em sete países em desenvolvimento.
Sintomas e diagnóstico
Exame bacteriológico. A pesquisa bacteriológica é o
método mais importante, tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento e
será utilizado na ordem de prioridade abaixo detalhada.
1. Exame microscópico direto do escarro.
A baciloscopia direta do escarro é o método prioritário, porque permite
descobrir as fontes mais importantes de infecção: os casos bacilíferos. Por ser um
método simples e seguro, é praticado em todos os serviços de saúde que disponham de
laboratório.
2. Cultura do bacilo de Koch
A cultura é indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos
ao exame direto e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal,
pleural, óssea e ganglionar. Também está indicada a solicitação desse exame nos casos
de suspeita de resistência bacteriana às drogas, acompanhado do teste de sensibilidade.
Nos casos de micobactérias, além da cultura deverá ser solicitada a tipificação do
bacilo.
3. Exame radiológico
Para o diagnóstico de tuberculose, o exame radiológico será utilizado nos seguintes
casos:
- sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia
direta;
- comunicantes de todas as idades sem sintomatologia
respiratória;
- suspeito de tuberculose extrapulmonar; e
- portadores do HIV ou pacientes com AIDS.
O exame radiológico nesses grupos permite a seleção de
portadores de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensável submetê-los a exame
bacteriológico para se fazer um correto diagnóstico, já que não é aceitável, exceto
em crianças, o diagnóstico de tuberculose pulmonar sem investigação do agente causal
pela bacteriologia.
Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa,
deve-se afastar a possibilidade de outras etiologias, recomendando-se, quando possível, a
cultura para bacilo de Koch. O exame radiológico tem, ainda, importante papel na
diferenciação de formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de
outras pneumopatias entre os pacientes com AIDS. No diagnóstico de probabilidade, deve-se
levar em conta que o erro causa atraso na identificação da verdadeira doença,
acarretando ao doente sofrimento físico, psicológico, econômico e social. Não se
justifica, como rotina, o emprego do exame radiológico fora dos grupos acima mencionados.
Os resultados dos exames radiológicos deverão obedecer à seguinte classificação:
- Normal - os que apresentam ausência de imagens patológicas
nos campos pulmonares.
- Seqüela - os que apresentam imagem sugestiva de lesões
cicatriciais.
- Suspeito - os que apresentam imagem sugestiva de processo
tuberculoso ativo.
- Outras doenças - os que apresentam imagem sugestiva de
pneumopatia não tuberculosa.
4. Outros métodos
Prova tuberculínica - Indicado como método auxiliar de
diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tuberculínica
positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não basta para o diagnóstico da
tuberculose doença. A tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica no
terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2
UT (unidades de tuberculina), cujo resultado guarda equivalência com 5 UT de PPD-S,
utilizada em alguns países. O resultado é registrado seguindo a seguinte
classificação:
- não reator - indivíduo não infectado pelo bacilo da
tuberculose ou analérgico;
- reator fraco - indivíduo infectado pelo bacilo da
tuberculose ou por outras micobactérias;
- reator forte - indivíduo infectado pelo bacilo da
tuberculose, que pode estar doente ou não.
Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser
submetidos à prova tuberculínica.
Embora não constituam contra-indicações, algumas causas
podem interferir no resultado das provas tuberculínicas, como por exemplo:
- portadores de doenças imunodepressoras;
- vacinações recentes com vírus vivos, atenuados; gravidez;
- dermatoses;
- caquexia;
- sarcoidose;
- tratamento recente com corticosteróides;
- crianças com menos de dois meses de vida;
- idade avançada.
Nos indivíduos que receberam BCG, sobretudo nos imunizados
há até 3 anos, a prova tuberculínica pode perder seu valor. Nos casos de suspeita de
tuberculose extrapulmonar, além da bacteriologia, radiologia e prova tuberculínica,
utilizam-se também métodos anátomo-patológicos, citológicos, sorológicos,
bioquímicos e de biologia molecular. Esses exames podem ser realizados em alguns
serviços de saúde e nos centros de referência.
Atualmente, são conhecidos novos meios diagnósticos para
confirmação da tuberculose, com base em técnicas imunológicas e não imunológicas,
que requerem tecnologia sofisticada e recursos elevados.
Classificação dos doentes de
tuberculose pulmonar
- Tuberculose Pulmonar Positiva - quando apresentam:
- duas baciloscopias diretas positivas;
- uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
- uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica
sugestiva de tuberculose ou
- duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva.
- Tuberculose Pulmonar Negativa - quando apresentam:
- duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica
suspeita e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico
efetuar um diagnóstico de tuberculose.
A tuberculose extrapulmonar será classificada segundo a
localização: pleural, ganglionar periférica, ósteo-articular, gênito-urinária,
meningo-encefálica e outras, com base em resultado bacteriológico ou achados clínicos,
radiológicos e histopatológicos que permitam ao médico diagnosticar tuberculose.
Quando suspeitar de Tuberculose
A presença dos sintomas a seguir pode ser a primeira
manifestação da tuberculose. Não espere mais, procure seu médico ou o posto de saúde
mais próximo.
- Tosse.
- Catarro (amarelo, esverdeado); o catarro pode conter sangue.
- Falta de apetite.
- Emagrecimento.
- Febre.
- Suores noturnos.
- SIndisposição, mal estar.
"Sempre que a tosse e o catarro durarem mais de 4
semanas, pensar que pode ser tuberculose."
O que fazer?
- Procurar um posto de saúde ou
- Procurar o seu médico ou
- Procurar um médico clínico; se possível, um
pneumologista.
Serão realizados os exames necessários. Se o exame do
escarro for positivo será suficiente para a confirmação do diagnóstico. Se necessário
e possível também será feita radiografia do tórax e outros exames (de sangue, etc.).
Sendo o diagnóstico confirmado, geralmente pelo exame do
catarro (isto é, encontrando-se o bacilo causador da tuberculose - o bacilo de
Koch), o tratamento deve ser feito com esquema padronizado de remédios fornecidos nos
postos de saúde das Secretarias da Saúde do Município ou do Estado. Os remédios não
custam nada ao paciente.
Observações importantes
O tratamento deve ser feito regularmente, durante 6
meses.Quem usa os remédios corretamente cura sempre! Durante o tratamento, o doente pode
levar uma vida normal. Pode trabalhar, pode estudar. Deve alimentar-se normalmente; não
é necessário nenhuma super-dieta! Lembrar que a tuberculose é uma doença contagiosa, e
que quem convive com um doente deve ser avaliado, pois pode também ter adquirido a
doença.
Diagnóstico da tuberculose
infantil
Na criança, quando não houver confirmação
bacteriológica por exame direto ou cultura, deve-se utilizar todos os meios que possam
permitir o diagnóstico, dentro de um critério clínico individual, como história
epidemiológica, quadro clínico-radiológico, prova tuberculínica e outros. Quando, na
unidade que atende à criança, houver carência de recursos para o diagnóstico, o caso
deve ser encaminhado a um centro de referência que conte com serviço especializado.
Tratamento
A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos,
desde que obedecidos os princípios da quimioterapia moderna. A associação medicamentosa
adequada e seu uso regular, por tempo suficiente, são os meios necessários para evitar a
resistência e a persistência bacterianas. O tratamento correto dos bacilíferos é a
atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente
as maiores fontes de infecção.
Compete aos serviços de saúde proverem os meios necessários para garantir que todo
indivíduo com diagnóstico de tuberculose possa ser adequadamente tratado.
Regime de tratamento O tratamento será
desenvolvido em regime ambulatorial. A hospitalização é admitida somente em casos
especiais e de acordo com as seguintes prioridades:
- meningite tuberculosa;
- indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose;
- complicações graves da tuberculose;
- intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;
- intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;
- estado geral que não permita tratamento em ambulatório e
- em casos sociais, como ausência de residência fixa ou
grupos especiais com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de
retratamento ou falência.
O período de internação deve ser reduzido ao mínimo
possível, suficiente apenas para atender às razões que determinaram sua indicação,
independentemente do resultado do exame bacteriológico, procurando não estendê-lo além
da primeira fase do tratamento.
Prevenção (Vacina BCG)
BCG, sigla decorrente da expressão Bacilo de
Calmette-Guérin, é o nome da vacina antituberculosa preparada com uma subcepa derivada
de uma cepa de Mycobacterium bovis, atenuada por repicagens sucessivas. Estudos evidenciam
que, em crianças, a aplicação do BCG diminui a incidência de formas graves de
tuberculose, como a meníngea e a miliar.
Dose e administração da vacina
A vacina BCG será administrada sem prova tuberculínica
prévia, na dose de 0,1 ml. No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as
crianças da faixa etária de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para crianças menores de um
ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 06/12/76, do Ministério da Saúde.
Recomenda-se vacinar:
- os recém-nascidos, sempre que possível nas maternidades,
desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrências clínicas;
- os recém-nascidos e crianças soropositivas para HIV ou
filhos de mães com AIDS, desde que não apresentem os sintomas dessa síndrome. Os
vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância epidemiológica
nas unidades de referência para AIDS e
- trabalhadores de saúde não reatores à prova
tuberculínica que atendem, habitualmente, tuberculose e AIDS.
Recomenda-se revacinar
Todas as crianças em idade escolar, por volta dos 6 anos de idade, independente de ter ou
não cicatriz vacinal. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas,
mesmo com as de vírus vivos.
Recomenda-se o adiamento da aplicação da vacina nos
seguintes casos:
- peso ao nascer inferior a 2 kg;
- reações dermatológicas na àrea de aplicação;
- doenças graves; e
- uso de drogas imunossupressoras.
Nota: Há contra-indicação absoluta para aplicar a vacina
BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas.
Evolução da lesão vacinal e
conduta.
A vacina BCG não provoca reações gerais, tais como febre
ou mal-estar. Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritário, a reação local da
vacina é de evolução lenta e benigna, variando de indivíduo para indivíduo. Desde que
a injeção intradérmica seja corretamente aplicada, a lesão vacinal evolui da seguinte
forma:
- em torno da 2ª semana, palpa-se uma zona endurecida cujas
dimensões variam entre 3 a 9 mm;
- da 5ª a 8ª semana o centro dessa lesão amolece, formando
uma crosta mais evidente;
- quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de
cerca de 2 a 6 mm de diâmetro, que se cura lentamente, entre a 8ª e 13ª semanas,
deixando como resultado uma cicatriz plana, com diâmetro de 3 a 7 mm. Em alguns casos,
essa cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o 4º mês e, raramente,
além do 6º mês.
Não se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem
cobrir a úlcera resultante da lesão de evolução normal, apenas mantê-la limpa, usando
água e sabão.
O enfartamento ganglionar axilar, não supurado, pode
ocorrer durante a evolução normal da lesão vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem
necessidade de tratamento. As complicações da vacina BCG, aplicada por via
intradérmica, são pouco freqüentes. A maior parte resulta de técnica imperfeita, como
aplicação profunda (subcutânea), inoculação de dose excessiva ou contaminação. As
complicações mais comuns são abcessos no local da aplicação, úlcera de tamanho
exagerado e gânglios flutuantes e fistulizados.
O tratamento dessas complicações é feito com Isoniazida, na dosagem de 10 mg/kg de peso
(até, no máximo, 400 mg), diariamente, até a regressão da lesão, o que ocorre, em
geral, em torno de 45 dias. Os abcessos frios e os gânglios enfartados podem ser
puncionados quando flutuantes, mas não devem ser incisados. Na prática de saúde
pública, têm sido raras as complicações decorrentes da aplicação de BCG.
A cicatriz quelóide pode ocorrer em indivíduos com propensão genética,
independentemente da técnica de aplicação. Seu aparecimento é mais freqüente em
pessoas já infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicações, como lupus vulgaris
e osteomielite, são raras, não havendo registro de ocorrência no Brasil. Lesões
generalizadas são ainda mais raras e, em geral, associadas à deficiência imunológica.
Quimioprofilaxia.
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na
administração de Isoniazida em pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia
secundária) ou não (quimioprofilaxia primária), na dosagem de 10 mg/kg de peso (até
400 mg), diariamente, durante 6 meses.
Quando a quimioprofilaxia é
indicada:
- Comunicantes de bacilíferos, menores de 5 anos, não
vacinados com BCG, reatores à prova tuberculínica, com exame radiológico normal e sem
sintomatologia clínica compatível com tuberculose.
- Recém-nascidos coabitantes de foco bacilífero. Nesses
casos a Isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, aplica-se o
PPD. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida até o 6º mês; se
não, interrompe-se o uso da Isoniazida e vacina-se com BCG.
- Indivíduos soropositivos para HIV, nos seguintes casos:
- comunicantes intradomiciliares ou institucionais de
pacientes bacilíferos, independentemente de prova tuberculínica;
- reatores ao PPD (induração de 5 mm ou mais) e,
assintomáticos;
- não reatores ao PPD (induração menor de 5 mm) com CD4
menor que 350 células/ mm3 ou linfócitos totais menor que 1000 células/mm3; e
- portadores de lesões radiológicas cicatriciais ou com
registro documental de ter sido reator ao PPD.
- Comunicantes intradomiciliares de bacilíferos e
imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunossupressoras, sob criteriosa
decisão médica.
Autor:Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
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