Na presença dos sinais e
sintomas sugestivos da síndrome de Apnéia Obstrutiva do sono (SAOS) deverá realizar-se
um exame físico objetivo. Observando-se eventual presença de anomalias anatômicas da
via aérea superior, tais como, hipertrofía das amídalas e úvula, macroglossia,
dismorfias faciais, desvio de septo, micrognatia, retrognatia, hipertrofia de cornetos,
implante baixo do palato, etc. Na avaliação clínica é importante também considerar o
biotipo, diâmetro do pescoço, índece de massa corpórea (IMC) e cardiopatias associadas
do tipo: hipertensão arterial, arritmias, insuficiência coronariana e cor pulmonale. O
principal exame utilizado para o diagnóstico e a Polissonografia. Outros exames que
auxilia também na correta avaliação desta patologia estão abaixo relacionado:
Os parâmetros habitualmente avaliados
pela polossonografia incluem as variáveis cardio-respiratórias (fluxo naso-bucal,
movimento toraco-abdominal, saturação da oxihemoglobina, roncos e ECG) e neurológicas
(eletroencefalograma, eletrooculograma e eletromiografia e sbmentoniano e tibial
anterior), conforme ilustração a seguir.
Uma vez confirmado o
diagnóstico de SAOS através do estudo polissonográfico, é calculado o índice de
apnéia / hipopnéia (IHA) o qual determina a gravidade da patologia. Considera-se como
normal um IAH geralmente inferior a 5-10 eventos / hora. Um IAH entre 11-20 é considerado
SAOS leve ou ligeiro; IAH entre 21-50 como moderado ou mediano e acima de 50 como SAOS
grave.
A monitorização ECG visa detectar
arritmias e eventos isquêmicos; a saturação da oxihemoglobina, através da oximetria de
pulso, objetiva constatar dessaturações associadas as apnéias / hipopnéias; o EMG do
tibial anterior serve para destacar a associação de síndrome de movimentos periódicos
das pernas; o EEG auxilia na determinação dos distintos estágios do sono bem como o
oculograma. O padrão de sono característicos dos portadores de SAOS é de predomínio
superficial (estágio I e II), com défict dos estágios III e IV ou sono Delta.
Ocasionalmente é realizada a pH-metriado esôfago de 24 horas, quando a suspeita da
Doença do Refluxo Gastroesofágico (RGE) associadas a SAOS.
Os critérios utilizados para análises dos
dados do Holter do pH (pHmetria) do esôfago foram propostos por Johnson e De Meester
(1974 a 1986), os quais permitem determinar a presença de refluxo patológico com
sensibilidade e especificidade próximos de 90%. Analizam-se os seguintes parâmetros:
A. Número de epsódios de refluxo (pH < a 4,0);
B. Números de epsódios de refluxo maiores que 5 minutos;
C. Porcentagem do tempo total de refluxo;
D. Porcentagem do tempo total de refluxo em relação a posição e o período prandial e
pós-prandial;
E. "Score " total.
Uma vez documentada a presença do refluxo
gastroesofágico, é importante quantificar o grau de disfunção do esfíncter esofágico
inferior através da eletromanometria. Os critérios estabelecidos para a identificação
de incompetência esfincteriana são:
A. Pessão do esfíncter < 6,0 mmHg;
B. Comprimento do esfíncter intra-abdominal < 1,0 cm;
C. Comprimento do esfíncter total < 2,0 cm.
A presença de um ou mais critérios acima
referidos confirma a presença de disfunção ou incompetência esfincteriana.
Sabe-se que o uso do CPAP como terapêutica
da apnéia obstrutiva do sono contribui para a redução ou melhora do refluxo
gastroesofágico, uma vez que se modificam os valores da pressão intratorácica e
abdominal.
Diagnóstico Diferencial
Existem algumas doenças que cursam
com excessiva sonolência diurna, que constitui um dos principais sintomas da apnéia
obstrutiva do sono e, portanto, podem simular uma SAOS. As principais são:
A. SÍNDROME DA HIPOVENTILAÇÃO-OBESIDADE: trata-se de pacientes com
obesidades mórbida que desenvolvem hipoxemia e hipercapnia diurna, provavelmente por
transtornos quimiossensibilidade primária ou secundária. Poderia identificar-se com o
clássico Síndrome de Pickwick;
B. SÍNDROME DA RESISTÊNCIA DA VIA AÉREA SUPERIOR: caracteriza-se por importante
sonolência e presença de elevada de quantidades de microdespertares (arousals) no
registro polissonográfico. Sua confirmação diagnóstica se faz através da manometria
por balão esofágico, no qual se constata grande pressão intratorácica negativa e sua
relação com os microdespertares. O tratamento é similar ao utilizado em SAOS;
C. HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR CENTRAL IDIOPÁTICA: consiste em uma alteração da resposta
ventilatória à hipoxia e a hipercapnia de origem central. Os sintomas podem aparecer
durante o dia e a noite, podendo fazê-lo exclusivamente durante o sono, com o
aparecimento de apnéia central por perda do automatismo de que gozam as funções vitais,
tal como a respiração (Síndrome de Ondina);
D. NARCOLEPSIA: caracteriza-se pelo aparecimento de ataques súbitos e irresistíveis do
sono que podem durar desde poucos minutos a uma hora. Associam-se fenômenos de cataplexia
ou perda brusca de tônus muscular, cuja extensão e gravidade são variáveis. Podem
aparecer também alucinações no início do sono. Em geral essa doença se apresenta
entre os 15 e 25 anos e tem-se observado uma associação com o antígeno de
histocompatibilidade DR2. Para seu diagnóstico é imprescindível realizar uma
polissonografia e um teste de latência múltipla do sono, nos quais se constata uma
marcada hipersônia e a presença precoce do sono REM. Em ocasiões pode associar-se a
SAOS. O tratamento consiste em ministrar-se estimulantes do SNC (anfetaminas etc) e
cochilos periódicos, a semelhança da figura retratada pelo quadro de Van Gogh.
La Ciesta Cotidiana-Van
Gogh
E. SÍNDROME DE MOVIMENTOS PERIÓDICOS DAS PERNAS: caracteriza-se pelo aparecimento de
movimentos bruscos nas pernas (mioclonias) que se produzem com uma peridiocidade regular.
Estas mioclonias originam, à semelhança das apnéias, uma sonolência excessiva. Com
certa freqüência se associa com SAOS, desaparecendo ao serem tratadas as apnéias, ainda
que, ainda podem apresentar-se independentemente requerendo tratamento específico;
F. HIPERSONOLÊNCIA IDIOPÁTICA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC): consiste no aparecimento
de execiva sonolência diurna, em algumas ocasiões incapacitante. Pode apresentar-se à
semelhança da narcolepsia, sem a presença da cataplexia e do sono REM precoce sem
alterações estruturais do SNC que a justifiquem.
Certos transtornos psiquiátricos,
principalmente a depressão, pode cursar com excessiva sonolência, desinteresse e
impotência. O hipotireoidismo , uremia, a neuro-sarcoidose ou a infecção do SNC pelo
HIV podem também evoluir com sonolência.
Autor : Dr. Ronaldo Gomes de Almeida
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