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Esquistossomose Mansônica

1. Aspectos Clínicos

Descrição: a maioria das pessoas infectadas podem permanecer assintomáticas dependendo da intensidade da infecção; a sintomatologia clínica corresponde ao estágio de desenvolvimento do parasito no hospedeiro, podendo ser dividida em:

Dermatite Cercariana: corresponde à fase de penetração das larvas (cercárias) através da pele. Varia desde quadro assintomático até a apresentação de quadro clínico de dermatite urticariforme, com erupção papular, eritema, edema e prurido, podendo durar até 05 dias após a infecção.

Esquistossomose Aguda ou Febre de Katayama: após 3 a 7 semanas de exposição pode aparecer quadro caracterizado por febre, anorexia, dor abdominal e cefaléia. Com menor freqüência, o paciente pode referir diarréia, náuseas, vômitos, tosse seca. Ao exame físico pode ser encontrado hepato-esplenomegalia. Laboratorialmente, o achado da eosinofilia elevada é bastante sugestivo quando associado a dados epidemiológicos.

Esquistossomose Crônica: esta fase inicia-se a partir dos 06 meses após a infecção, podendo durar vários anos. Nela, podem surgir os sinais de progressão da doença para diversos órgãos, podendo atingir graus extremos de severidade como: hipertensão pulmonar e portal, ascite, ruptura de varizes do esôfago. As manifestações clínicas variam, dependendo da localização e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta do indivíduo ou do tratamento instituído. Apresenta-se por qualquer das seguintes formas:

Tipo I ou Forma Intestinal: caracteriza-se por diarréias repetidas que podem ser muco-sangüinolentas, com dor ou desconforto abdominal. Porém, pode apresentar-se assintomática.

Tipo II ou Forma Hepatointestinal: caracterizada pela presença de diarréias e epigastralgia. Ao exame físico, o paciente apresenta hepatomegalia, podendo-se notar, à palpação, nodulações que correspondem a áreas de fibrose decorrentes de granulomatose peri-portal ou fibrose de Symmers, nas fases mais avançadas dessa forma clínica.

Tipo III ou Forma Hepatoesplênica Compensada: caracterizada pela presença de hepato-esplenomegalia. As lesões perivasculares intra-hepáticas são em quantidade suficiente para gerar transtornos na circulação portal, com certo grau de hipertensão que provoca congestão passiva do baço. Nessa fase inicia-se a formação de circulação colateral e de varizes do esôfago, com o comprometimento do estado geral do paciente.

Tipo IV ou Forma Hepatoesplênica Descompensada: inclui as formas mais graves de Esquistossomose mansônica, responsáveis pelo obituário por essa causa específica. Caracteriza-se por fígado volumoso ou já contraído pela fibrose perivascular, esplenomegalia avantajada, ascite, circulação colateral, varizes do esôfago, hematêmese, anemia acentuada, desnutrição e quadro de hiperesplenismo. Podem ser consideradas ainda, como formas particulares, as formas pulmonar e cárdio-pulmonar, verificadas em estágios avançados da doença. Predomina uma arteriolite obstrutiva, que ocasiona cor pulmonale crônica, insuficiência cardíaca direita e perturbações respiratórias severas. Outra forma importante a ser considerada é a neuroesquistossomose.

Diagnóstico Diferencial: a forma intestinal pode ser confundida com amebíase, gastroenterite, ou outras causas de diarréia. As formas mais graves devem ser diferenciadas de:

leishmaniose visceral;

febre tifóide;

linfoma; e

hepatoma.

Complicações: a principal complicação da esquistossomose mansônica é a hipertensão portal nos casos avançados que se caracteriza pelas hemorragias, ascites, edemas e insuficiência hepática severa. Estes casos, a despeito do tratamento, quase sempre evoluem para o óbito.

Tratamento: a droga de escolha é o Oxamniquine.

Efeitos colaterais: podem aparecer tonturas e, com menor freqüência, náuseas, vômitos, cefaléia, sonolência, urina alaranjada.

Contra-indicações: história prévia de convulsões, gravidez, debilidade física grave. A importância do tratamento reside não só no fato de diminuir a carga parasitária dos pacientes, como, principalmente, impedir a evolução para formas graves. Existem trabalhos demonstrando que a quimioterapia também reduz a hepato-esplenomegalia previamente instalada. O outro medicamento atualmente em uso é o praziquantel. A apresentação indicada é a de comprimidos de 600 mg divisível em duas partes iguais, de modo a facilitar a adequação da dose. A dosagem recomendada é de 60 mg/kg de peso para crianças com até 15 anos e 50mg/kg de peso para adultos, ambos em dose única.

2. Aspectos Epidemiológicos

A Esquistossomose Mansônica é uma endemia importante no Brasil, causada por parasito trematódeo digenético (Schistosoma mansoni), que requer caramujos de água doce, parada ou com pouca correnteza, como hospedeiros intermediários para completar o seu ciclo de desenvolvimento. A magnitude de sua prevalência e a severidade das formas clínicas complicadas conferem à Esquistossomose uma grande transcendência. No entanto, é uma endemia de fácil manejo e controlável, com grau de vulnerabilidade satisfatório para as ações de saúde pública.

Agente Etiológico: o agente etiológico é o Schistosoma mansoni, trematódeo, da família Schistosomatidae, gênero Schistosoma, cuja principal característica é o seu dimorfismo sexual quando adulto.

Reservatório: o homem é o reservatório principal. Roedores, primatas, marsupiais são experimentalmente infectados pelo S.mansoni, o camundongo e o hamster são excelentes hospedeiros. No Brasil, foram encontrados naturalmente infectados alguns roedores, marsupiais, carnívoros silvestres e ruminantes. Ainda não está bem definida a participação desses animais na transmissão da doença.

Hospedeiros Intermediários: a transmissão da doença numa região depende da existência dos hospedeiros intermediários que, no Brasil, são caramujos do gênero Biomphalaria. A B. glabrata é o vetor mais importante. Sua distribuição abrange os estados de Alagoas, Bahia, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo e Sergipe. A B. tenagophila é freqüentemente sulina, sua distribuição atinge os estados de Alagoas, Bahia, Distrito Federal, Espírito Santo, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraná, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina e Sergipe. A B. straminea tem distribuição mais extensa, e está presente em todos os sistemas de drenagem do território brasileiro, sendo a espécie importante na transmissão da esquistossomose no Nordeste do Brasil. Ocorre nos estads do Acre, Alagoas, Amazonas, Bahia, Distrito Federal, Ceará, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina, Sergipe e Tocantins.

Modo de Transmissão: os ovos do S. mansoni são eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na água, estes eclodem, liberando uma larva ciliada denominada miracídio, a qual infecta o caramujo. Após 4 a 6 semanas, abandonam o caramujo, na forma de cercária que ficam livres nas águas naturais. O contato humano com águas infectadas pelas cercárias é a maneira pela qual o indivíduo adquire a esquistossomose.

Período de Incubação: em média, de 2 a 6 semanas após a infecção.

Período de Transmissibilidade: a partir de 5 semanas, após a infecção, o homem pode eliminar ovos de S. mansoni viáveis nas fezes, permanecendo assim por muitos anos.

Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade humana é universal. A imunidade absoluta é desconhecida; no entanto, a diminuição da intensidade e da incidência observadas em idosos residentes em áreas endêmicas tem sido atribuída ao desenvolvimento de resistência contra o agente. Apesar disto, o desen-volvimento de imunidade como conseqüência à infecção ainda não está bem definida.

Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: no mundo, estima-se a existência de 200 milhões de pessoas infectadas, estando 600 milhões sob risco. O S. mansoni é endêmico em 52 países e territórios, distribuídos na América do Sul, Caribe, África e Leste do Mediterrâneo, onde atinge as regiões do Delta do Nilo, além dos países do Egito e Sudão. No Brasil, a área endêmica para esquistossomose abrange 19 estados com aproximadamente 26 milhões de habitantes expostos ao risco. Ocorre de forma endêmica e focal desde o estado do Maranhão até Minas Gerais, com certa penetração no Estado do Espírito Santo; além disso, ocorrem exclusivamente através de focos isolados nos estados do Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul. Em 1990, aproximadamente 30 milhões de pessoas estavam sob o risco de adquirir esquistossomose no país. O aparecimento de formas clínicas graves está relacionado à intensidade da infecção. Após o advento da quimioterapia, e o seu uso na rotina do programa de controle da esquistossomose, observou-se a redução destas formas. As principais causas de óbito por esquistossomose estão relacionadas às formas clínicas graves. A letalidade é baixa. Apesar de subestimada, a mortalidade por S. mansoni no Brasil, em 1995, foi estimada em 0,35 por 100.000 habitantes. Tem sido observado um declínio nessas taxas, que passaram de 0,67, em 1977, para 0,35, em 1995.

3. Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial é feito mediante a realização do exame parasitológico de fezes, preferencialmente, através do método Kato-Katz. Testes sorológicos não possuem sensibilidade ou especificidade suficiente para aplicação, na rotina. A ultrassonografia hepática é de auxílio no diagnóstico da fibrose de Symmers. A biópsia retal ou hepática, apesar de não estar indicada para utilização na rotina, pode ser útil em casos suspeitos, na presença de exame parasitológico de fezes negativo.

4. Medidas de Controle

Controle dos portadores:

Identificação e tratamento dos portadores de S.mansoni, através de inquéritos coproscópicos; e

quimioterapia específica visando impedir o aparecimento de formas graves, pela redução da carga parasitária.

Controle dos hospedeiros intermediários:

pesquisa de coleções hídricas, para determinação do seu potencial de transmissão; e

tratamento químico de criadouros de importância epidemiológica.

Modificação permanente das condições de transmissão:

educação em saúde e mobilização comunitária; e

saneamento ambiental nos focos de esquistossomose.

A coproscopia para a detecção dos indivíduos infectados pelo S.mansoni e o conseqüente tratamento são medidas dirigidas de maneira direta e mais imediata ao objetivo principal do Programa: controlar a morbidade, especialmente prevenindo a evolução para as formas graves da doença. Essas ações de diagnóstico e tratamento podem ser viabilizadas com ampla cobertura, devendo ser integradas também à rotina dos serviços de atenção primária à saúde (Rede Básica de Saúde). As operações de malacologia são de natureza complementar. Têm sua indicação nas seguintes situações:

levantamento de áreas ainda não trabalhadas;
investigação e controle de focos;
áreas bem delimitadas de altas prevalências.

As ações de educação em saúde e mobilização comunitária são muito importantes no controle da Esquistossomose, basicamente para a efetivação de atitudes e práticas que modifiquem positivamente as condições favorecedoras e mantenedoras da transmissão. As ações de saneamento ambiental são reconhecidas como as de maior eficácia para a modificação em caráter permanente, das condições de transmissão da Esquistossomose. Incluem:

coleta e tratamento de dejetos;
abastecimento de água potável; hidráulica sanitária;
eliminação de coleções hídricas que sejam criadouros de moluscos.

Essas ações de saneamento deverão ser, o mais possível, simplificadas, de baixo custo, a fim de serem realizadas em todas as áreas necessárias.

Fonte: Funasa

Data da Publicação: 30/05/2002

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